EXAMEN DEL SISTEMA VENOSO
El examen del sistema vascular periférico (SVP) comprende la exploración de:
1. Sistema arterial periférico:
a) Pulsos arteriales.
b) Frecuencia del pulso radial (PR).
c) Medición de la tensión arterial (TA).
2. Sistema venoso periférico:
a) Pulsos venosos.
b) Alteraciones de los vasos venosos.
c) Presión venosa.
3. Alteraciones de los vasos linfáticos.
SISTEMA ARTERIAL PERIFÉRICO:
El examen del pulso arterial y el de la tensión o presión arterial, constituyen dos elementos de capital importancia en el examen físico de cualquier sujeto y en especial de los que padecen de afecciones cardiovasculares.
ESTUDIO DEL PULSO:
Concepto y mecanismo de producción.
El pulso es una onda determinada por la distensión súbita de las paredes de la aorta, originada por la eyección ventricular, que se propaga a las arterias gracias a su elasticidad. La velocidad de propagación es de 8-10 m/s, de manera que la onda llega a las arterias más alejadas delcorazón antes de que haya terminado el período de evacuación ventricular. Esta velocidad aumenta al disminuir la elasticidad arterial, por cuyo
motivo es mayor en los viejos que en los jóvenes.
Examen de los pulsos arteriales:
El examen de estos pulsos comienza lógicamente por la inspección, en busca de pulsos visibles, que son patológicos, por lo que los pulsos arteriales son evaluados generalmente por palpación, con la punta de losdedos, en los sitios donde la pared de una arteria puede ser comprimida sobre un plano óseo o duro, de manera que pueda sentirse el latido arterial en forma de rebote elástico de la arteria, sincrónico con la sístole cardiaca, al trasmitirse la presión desde la aorta.
Las arterias carótidas y femorales, así como la aorta abdominal, deben también auscultarse con la campana y
el diafragma del estetoscopio.
Palpación:
Escala de grados al palpar los pulsos.
Para establecer uniformidad, los hallazgos de los pulsos deben registrarse usando el siguiente sistema de grados:
0 Pulso no palpable.
1+ Pulso palpable, pero fácilmente obliterado, débil,
filiforme.
2+ Pulso débil, pero no puede obliterarse.
3+ Fácil de palpar, lleno, no puede obliterarse.
4+ Fuerte, pulso intenso, puede ser anormal.
Excepto las carótidas, los pulsos deben palparse bilateral y simultáneamente, de forma que puedan hacerse
comparaciones útiles.
Sitios de palpación:
Los pulsos periféricos pueden palparse en áreas donde las grandes arterias están cercanas a la superficie de la piel. Los pulsos palpables comprenden, a cada lado, los pulsos: temporal, carotídeo, axilar, humeral o braquial, cubital o ulnar, radial, femoral, poplíteo, tibial posterior y pedio o dorsal del pie.
Semiotecnia Pulso temporal. De frente al sujeto, coloque sus dedosíndice y del medio de ambas manos sobre las regionestemporales, justamente por encima y por delante del pabellón auricular, para palpar ambas arterias temporales superficiales, cuyos latidos deben tener la misma amplitud y ser sincrónicos. Si palpa algún frémito arterial, debe auscultar estas arterias.
Pulso carotídeo. Es el que más fielmente refleja las funciones cardiacas. Examine cada lado por separado. Coloque sus dedos índice y del medio en forma de gancho, por dentro del borde medial del esternocleidomastoideo, en la mitad inferior del cuello y presione suavemente sobre la arteria carótida. Palpe siempre por debajo de una línea imaginaria que pase por el borde superior del cartílago tiroides, para evitar la compresión del seno carotídeo, que se encuentra situado a ese nivel, y que produce disminución de la frecuencia cardiaca y de la presión arterial.
Por esta razón, este pulso nunca debe palparse simultáneamente en ambos lados o muy profundamente, porque si se presiona el seno carotídeo, puede resultar en bradicardias hemodinámicamente muy significativas y aún más, en paro cardiaco.
Si además de los latidos, palpa algún frémito arterial,realice la auscultación de las carótidas.
Extremidades superiores:
Pulso axilar. Eleve el brazo en rotación externa hasta un ángulo de 90° con la pared torácica. Palpe en el hueco axilar, sobre una línea que va desde el punto medio de la clavícula a otro situado bajo las inserciones del pectoral mayor.
Pulso humeral o braquial:Con el antebrazo del sujeto ligeramente flexionado sobre el brazo, palpe con los dedos a lo largo del borde interno del bíceps, sobre el tercio inferior del brazo.
Pulso cubital: Se palpa en la superficie palmar de la articulación de la muñeca, por arriba y por fuera del hueso pisiforme.
La palpación de la arteria cubital o ulnar a veces es difícil, pero en algunas situaciones clínicas, como por ejemplo, cuando se coloca un catéter en la arteria radial, para monitorear la presión sanguínea, debe hacerse patente esta arteria, para asegurar una adecuada circulación sanguínea colateral a la mano.
Pulso radial:La arteria radial es aquella donde se acostumbra a buscar y a estudiar el pulso. La mano del examinado se coloca ligeramente inclinada hacia dentro y la mano del observador formando una pinza con los tres dedos medios en la cara ventral de la muñeca, sobre la corredera bicipital (del palmar mayor), y el pulgar colocado en cara dorsal de la muñeca.
Los pulsos periféricos pueden palparse en áreas donde las grandes arterias están cercanas a la superficie de la piel. Los pulsos palpables comprenden, a cada lado, los pulsos: temporal, carotídeo, axilar, humeral o braquial, cubital o ulnar, radial, femoral, poplíteo, tibial posterior y pedio o dorsal del pie.
Semiotecnia Pulso temporal. De frente al sujeto, coloque sus dedosíndice y del medio de ambas manos sobre las regionestemporales, justamente por encima y por delante del pabellón auricular, para palpar ambas arterias temporales superficiales, cuyos latidos deben tener la misma amplitud y ser sincrónicos. Si palpa algún frémito arterial, debe auscultar estas arterias.
Pulso carotídeo. Es el que más fielmente refleja las funciones cardiacas. Examine cada lado por separado. Coloque sus dedos índice y del medio en forma de gancho, por dentro del borde medial del esternocleidomastoideo, en la mitad inferior del cuello y presione suavemente sobre la arteria carótida. Palpe siempre por debajo de una línea imaginaria que pase por el borde superior del cartílago tiroides, para evitar la compresión del seno carotídeo, que se encuentra situado a ese nivel, y que produce disminución de la frecuencia cardiaca y de la presión arterial.
Por esta razón, este pulso nunca debe palparse simultáneamente en ambos lados o muy profundamente, porque si se presiona el seno carotídeo, puede resultar en bradicardias hemodinámicamente muy significativas y aún más, en paro cardiaco.
Si además de los latidos, palpa algún frémito arterial,realice la auscultación de las carótidas.
Extremidades superiores:
Pulso axilar. Eleve el brazo en rotación externa hasta un ángulo de 90° con la pared torácica. Palpe en el hueco axilar, sobre una línea que va desde el punto medio de la clavícula a otro situado bajo las inserciones del pectoral mayor.
Pulso humeral o braquial:Con el antebrazo del sujeto ligeramente flexionado sobre el brazo, palpe con los dedos a lo largo del borde interno del bíceps, sobre el tercio inferior del brazo.
Pulso cubital: Se palpa en la superficie palmar de la articulación de la muñeca, por arriba y por fuera del hueso pisiforme.
La palpación de la arteria cubital o ulnar a veces es difícil, pero en algunas situaciones clínicas, como por ejemplo, cuando se coloca un catéter en la arteria radial, para monitorear la presión sanguínea, debe hacerse patente esta arteria, para asegurar una adecuada circulación sanguínea colateral a la mano.
Pulso radial:La arteria radial es aquella donde se acostumbra a buscar y a estudiar el pulso. La mano del examinado se coloca ligeramente inclinada hacia dentro y la mano del observador formando una pinza con los tres dedos medios en la cara ventral de la muñeca, sobre la corredera bicipital (del palmar mayor), y el pulgar colocado en cara dorsal de la muñeca.
Extremidades inferiores:
En las extremidades inferiores las principales arterias investigadas son, de abajo hacia arriba: la pedia, la tibial
posterior, la poplítea y la femoral .
Pulso pedio. Puede ser localizado en el dorso del pie por fuera del tendón del extensor propio del dedo grueso. Dos o tres dedos se utilizarán para buscar el pulso. En algunos sujetos es fácil encontrarlo; en otros, solo después de minuciosa búsqueda. Su ausencia no necesariamente implica la existencia de una lesión orgánica vascular. En efecto, puede estar ausente en un 5 a un 10 % de casos considerados normales; por el contrario, se puede hallar un buen pulso pedio en una aterosclerosis.
Pulso tibial posterior. Debe ser buscado en el canal retromaleolar interno.
Pulso poplíteo. Se palpa en la región poplítea. Se encuentra fácilmente flexionando la pierna sobre el muslo, con el sujeto en decúbito prono.
Pulso femoral. Es fácil de encontrar a nivel de la ingle,justamente a la altura del ligamento de Poupart o en el
triángulo de Scarpa. En algunos sujetos la arteria puede ser palpada a cierta distancia más abajo, hasta cerca del canal de Hunter. Normalmente el pulso femoral es llenoy fuerte.
Enfoque del examen y su registro
1. Facilidad o resistencia a la palpación.
Carácter de la pared arterial.
2. Sincronismo y comparación de su amplitud.
3. Frecuencia y ritmo del pulso radial.
4. Dureza, amplitud y contorno del pulso.
5. Hallazgos auscultatorios.
Facilidad o resistencia a la palpación
Los pulsos arteriales deben palparse sin dificultad, aunque no deben obliterarse fácilmente por la presión de los dedos del examinador. Las arterias periféricas, en condiciones normales, no ofrecen resistencia al dedo que las palpa.
Los pulsos periféricos, incluyendo: radial, tibial posterior y pedio dorsal, pueden disminuir por
vasoconstricción haciéndolos difíciles de palpar. Un pulso puede ser difícil de palpar en la aterosclerosis,
que causa rigidez arterial y disminución de la elasticidad de la pared arterial. La aterosclerosis difusa puede
causar que los pulsos estén disminuidos e incluso ausentes. La palpación puede dificultarse si la piel está
edematosa.
Los pulsos no palpables pueden también estar relacionados con el cese del flujo sanguíneo y deben evaluarse
posteriormente con el ultrasonido Doppler.
Carácter de la pared arterial:
La pared arterial normal se sentirá suave, depresible y elástica. La pared arterial endurecida por la aterosclerosis puede palparse como un cordón rígido o un tubo duro y flexuoso, que a veces es visible, sobre todo en la arteria humeral.
Sincronismo y comparación de su amplitud El pulso radial es sincrónico y de igual amplitud en los
dos brazos en los individuos normales. El pulso femoral también es sincrónico con el pulso radial.
Cuando examinamos a una persona por primera vez es necesario tomar el pulso radial simultáneamente en
los dos brazos para compararlos entre sí, y comparar, además, la sincronía del pulso radial con el femoral de
cada lado, pues existen enfermedades que pueden producir alteraciones del sincronismo y de la amplitud del
pulso. Pasaremos a estudiar los caracteres intrínsecos de la onda del pulso, que se exploran en el pulso radial: frecuencia, ritmo, dureza o tensión del pulso, amplitud y contorno.
Auscultación
La auscultación sobre los pulsos arteriales no debe revelar sonidos.
La auscultación de la aorta abdominal y del sector iliacofemoral bilateral, se realiza aplicando la campana
del estetoscopio sobre la región umbilical y en ambas fosas iliacas hasta las regiones inguinales.
Rumores. Un rumor es el equivalente vascular de un soplo y puede oírse como un sonido soplante causado por la restricción del flujo sanguíneo a través de los vasos
PASOS PARA EL EXAMEN DEL SISTEMA ARTERIAL
PERIFÉRICO
1. Palpe las arterias temporales simultáneamente.
2. Palpe cada pulso carotídeo por separado.
Recuerde que debe evitar el seno carotídeo, palpando mucho más abajo del nivel del borde superior del cartílago tiroides y que la palpación debe ser gentil y poco profunda.
3. Localice el pulso radial.
Coloque los pulpejos de sus tres primeros dedos sobreel punto del pulso de la arteria radial, en la superficie
interna de la muñeca sobre el radio. No debe usarse el pulgar, porque tiene su propio pulso.
4. Compare el sincronismo y la amplitud:
a) Identifique la presencia, la amplitud y el sincronismo de ambos pulsos radiales a la vez. Si ambos están presentes, sincrónicos y normales no es imprescindible palpar el resto de los pulsos en los miembros superiores, al menos para detectar su presencia y sincronismo.
b) Compare el sincronismo del pulso radial con el pulso femoral de cada lado.
c) Identifique ahora de manera simultánea la presencia, la amplitud y el sincronismo de ambos pulsos
pedios. Con el sujeto acostado, parado usted de frente a los pies de él y situando sus manos como si fuera a pinzar ambos pies, de forma que los dedos pulgares enfrenten la región plantar y el resto de los dedos en la región dorsal del pie, palpe con los dedos índice y del medio el sitio indicado de localización de las arterias
pedias. La palpación simultánea puede realizarse utilizando la mano izquierda para palpar el pedio derecho y viceversa, pero también puede realizarse cruzando los brazos en la línea media, para palpar con la
mano derecha el pedio derecho y viceversa.
Si ambos pulsos pedios están presentes, sincrónicos y tienen la misma amplitud, se supone que el
resto de los pulsos arteriales de los miembros inferiores, situados más arriba, estén normales y en la
práctica no es necesario palparlos rutinariamente. No obstante, acostúmbrese a palpar siempre todos
los pulsos arteriales de los cuatro miembros, hasta adquirir completamente esta habilidad.
5. Evalúe los caracteres de la pared arterial y de la onda
del pulso radial.
Presione firmemente contra la arteria y aumente lentamente la presión hasta que el pulso se palpe.
La presión demasiado fuerte oblitera el pulso. Valore así la facilidad o resistencia a la palpación y el carácter de la pared arterial, la dureza, la amplitud y el contorno del pulso radial.
6. Cuente la frecuencia del pulso radial.
Use un reloj con secundario y cuente la frecuencia del pulso radial en un minuto completo y compárela con
la del pulso apical por auscultación, que debe ser la misma.
Si el pulso es regular, las evaluaciones posteriores habitualmente se hacen contando la frecuencia en 30 s y
multiplicando por dos o contándola en 15 s y multiplicando por cuatro; pero si la frecuencia es irregular,
siempre cuente en un minuto completo, o en varios minutos para sacar un promedio.
7. Evalúe el ritmo del pulso radial.
Hágalo siempre palpando primero el pulso radial solo y después, mientras oye simultáneamente el latido de
la punta.
El pulso radial debe tener el mismo ritmo que el pulso apical.
Si se detecta alguna arritmia: identifique un déficit de pulso arterial.
Existe un déficit de pulso si la frecuencia apical es mayor que la frecuencia radial. Esto puede ocurrir en
las arritmias como las extrasístoles o la fibrilación auricular y en la insuficiencia cardiaca, cuando la ontracción es demasiado débil para propagarse a la periferia.
8. Realice la auscultación de los pulsos:
a) Ausculte las arterias temporales, si encontró algún frémito a la palpación.
b) Ausculte las carótidas en busca de soplos, principalmente si detectó a la palpación algún rumor o
frémito.
c) Ausculte el abdomen para detectar soplos; en la región umbilical, para la aorta abdominal; en ambos
flancos, para las arterias renales; y en ambas fosas iliacas, para el sector iliacofemoral de cada lado.
9. Registre sus hallazgos:
a) Si toda la exploración es normal, describa al menos que están presentes, de buena amplitud y ritmo, que
son sincrónicos (excepto ambos pulsos carotídeos, que se exploraron por separado) y que no se auscultan soplos arteriales.
b) No olvide registrar la frecuencia del pulso radial en un minuto (por ejemplo, PR: 80/min).
c) El examen del sistema arterial periférico se completa
con la toma de la presión o tensión arterial, que estudiaremos a continuación, y que debe registrarse a
continuación de la frecuencia del pulso radial.
Método auscultatorio:
Para determinar la tensión se coloca el brazalete en un brazo o en un muslo, se insufla con la pera hasta que
desaparezca el latido del pulso en la humeral o en la femoral. Aplicando el estetoscopio a nivel de la región
de la flexura del codo o de la región poplítea, se ausculta mientras se deja escapar el aire lentamente mediante una apertura mínima de la válvula que se encuentra a nivel de la pera. El momento en que se percibe el latido, marca la tensión máxima o sistólica, y cuando este desaparece corresponde con la tensión mínima o diastólica.
Método táctil o palpatorio:
Se insufla el brazalete aplicado sobre el brazo o pierna, hasta que el pulso radial o pedio desaparece (presión
supramáxima). Luego se deja salir aire poco a poco hasta que aquellos reaparecen, momento que señala la presión sistólica o máxima. Entonces, mediante palpación de la humeral (debajo del borde interno del bíceps o de su tendón) o, de la retromaleolar interna, de la misma manera que toma un pulso, se continúa la descompresión del brazalete percibiéndose de esta forma un latido cada vez más intenso y vibrante hasta un máximo, a partir del cual desciende más o menos bruscamente la intensidad del latido. Registre el punto en que se palpa el primer latido como la presión arterial sistólica. La presión diastólica no puede determinarse por palpación.
