Examen del torax

Examen del tórax

 

Limites del Tórax

Limite Superior:

Por delante el relieve del borde superior del manubrio esternal y ambas clavículas.
Por detrás una línea trazada entre ambas articulaciones acromio claviculares pasando por la apófisis espinosa de la 7ª cervical.

Límite Inferior:

El límite inferior está representado por el relieve del reborde costal y apéndice xifoides, extendiéndose por detrás hasta la 12ª costilla.

Limites Laterales:

Estos límites externos no son absolutos respecto del contenido interior de la cavidad, ya que ambos vértices pulmonares sobresalen parcialmente por encima hacia el hueco supraclavicular.

Asimismo la forma abovedada del diafragma por debajo determina un plano de superposición entre los contenidos torácico y abdominal desde las regiones mamarias hasta el ombligo.

EL EXAMEN DE TORAX

Este se prefiere realizar en el cual el paciente se encuentre sentado.

Primeramente debemos de realizar una inspección en el cual se examina por delante y detrás del mismo tomando en cuenta los movimientos respiratorios para identificar si hay retracción intercostal y si hay deformidad en los músculos respiratorios.

Cuando aparecen lesiones tenemos algunas líneas que nos ayudan a ubicarlas:

1.      Linea esternal.

2.      Línea media clavicular.

3.      Línea axilar media, axilar anterior y posterior dentro del plano lateral.

4.      Línea vertebral y línea media escapular en el plano posterior.

Referente a la percusión dentro de lo que es examen e tórax tenemos sonidos que se pueden clasificar en mate o timpánicos.

Dentro de dicho examen en cuanto a la palpación podemos sentir:

·        Thrill: soplos palpable si tiene intensidad considerable.

·        Frémito vocal: los sentimos como las vibraciones que se producen al hablar  en el cual medico puede pedirle al paciente que pronuncie el numero 33 o la palabra secretaria para su detección.

En mencionado examen una de las herramientas semiológicas de mayor provecho ya que esta aporta una mayor cantidad de datos de interés diagnostico es la auscultación, ya que en dicha herramienta podemos identificar sonidos del tracto respiratorio alto  en cual pueden aparecer sonidos roncos en presencia de bloqueo en la entrada y salida de aire percibiéndose una sibilancia que generalmente será espiratoria.

Otro de los sonidos que se pueden apreciar son aquellos sonidos denominados crepitantes que pueden indicar que hay obstruccion mucosa a nivel de los alveolos.

En cuanto al tracto respiratorio bajo se pueden apreciar sonidos más finos y que es recomendable que el paciente deba limpiar el árbol respiratorio para una mejor apreciación.

INSPECCIÓN DEL TORAX

En la primera aproximación al examen físico del paciente es posible evaluar alteraciones generales de valor diagnostico. Algunos Ejemplos son:

• El estado de nutrición, que puede llegar al grado de caquexia en el carcinoma broncógeno y en la tuberculosis crónica extendida

• La cianosis por insuficiencia respiratoria
• El aleteo nasal y la utilización de los músculos esternocleidomastoideos en la crisis asmática.

La inspección del Tórax se divide en dos:

• Estática (en reposo)
• Dinámica (Durante movimientos respiratorios)

Tórax Estático

Se procede para detectar la presencia de deformidades del tórax ya sean adquiridas o congénitas.

Deformidades congénitas del tórax

  

• Tórax acanalado.
• Tórax piramidal
• Tórax piriforme
• Tórax paralitico
• Tórax en embudo

Deformidades adquiridas del tórax

• Tórax en la obstrucción nasal crónica
• Tórax raquítico
• Tórax en falda
• Tórax en carena
• Pectus carinatum
• Tórax enfisematoso
• Tórax tuberculoso
• Tórax pleurítico
• Empiema crónico.
• Tórax escafoides.
• Tórax de polichinela
• Tórax telescopado

Tórax enfisematoso o en tonel:

la caja se deforma por la hiperinsuflación permanente en el enfisema pulmonar, con aumento a predominio del diámetro antero posterior desproporcionadamente.

Tórax cifoescoliótico:

 La exageración de la curvatura a concavidad anterior en la columna dorsal (cifosis) habitualmente se combina con la desviación lateral de la misma (escoliosis). Éstas pueden ser congénitas o adquirirse por lesiones óseas como las fracturas vertebrales, o bien como vicio postural.

Anomalía de la piel del tórax Eritema.

• Dermografismo blanco o negro
• Latidos arteriales.
• Síndrome de la vena cava superior
• Proceso inflamatorio apicales .
• Estrías o arañas vasculares
• Edema
• Enfisema.
• Empiema
• Atrofia de las partes blandas
• Aumento de los ganglios linfáticos

Anomalía  del esqueleto ose Anomalía congénita.

Procesos inflamatorios.

Nódulos neoplasicos.

Fracturas

Tórax Dinámico

Sirve para precisar las características de los movimientos respiratorios en lo que se refiere a su frecuencia, ritmo, amplitud y simetría.

Tipos de Respiración normal

En niños)
Frecuencia respiratoria Al nacer: 44 R/M
5 años: 26 R/M
15-20 años: 20 R/M
20-25 años: 18 R/M
25 A 30 años: 16 R/M
Mayores de 40años: 18 R/M

Trastornos de la respiración

Trastornos del ritmo respiratorio Respiración de cheyne stokes:   

Se observan series de respiraciones de profundidad creciente y luego decreciente, después de las cuales el paciente deja de respirar (apnea) durante un periodo variable de 10 a 30 segundo. Se debe fundamentalmente a un aumento de la sensibilidad al dióxido de carbono.

Respiración de kussmaul:

   

La amplitud y la frecuencia ventilatoria se encuentran aumentadas con un ritmo regular y sostenido, con una espiración de tipo resoplante y prolongada. Se observa en las acidosis metabólicas como la cetoacidosis diabética o la insuficiencia renal.



Reparación de biot:  
 
Respiración que mantiene cierto ritmo, pero interrumpido por períodos de apnea. Cuando la alteración es más extrema, comprometiendo el ritmo y la amplitud, se llama respiración atáxica. Ambas formas se observan en lesiones graves del sistema nervioso central



Respiración paradójica

Respiración alternante.

Palpacion Sistema Respiratorio .Hay cinco pasos:Alteraciones de la pared torácica
Resistencia torácica
Expansión torácica
Vibraciones vocales
Vibraciones pleurales


Alteraciones en la Expansión torácica:

Bilateral: enfisema pulmonar, fibrosis pulmonar difusa o los derrames pulmonares bilaterales.

Unilateral: Lesiones extendidas como sínfisis pleural, atelectasia pulmonar unilateral, derrame pleural masivo y neumotórax total.

Localizada: se limita a una región del tórax. Hallazgo mas frecuente. Tuberculosis y el cáncer de pulmón

Frémito pectoral o vocal

Intensidad de las vibraciones:
A) cualidades de la voz B) diámetro > o < de las vías respiratorias. C) distinta resistencia y amplitud vibrátil de la pared del tórax

Las vibraciones vocales aumentan de intensidad:

cuando e parénquima aparece condensado y sin aire.
en todo los estados patológicos del pulmón, que conducen a la formación de cavidades.
cuando el pulmón subyacente está sometido a un funcionamiento exagerado por suplencia funcional.

Las vibraciones vocales disminuyen de intensidad:

En las lesiones de la laringe.
En la ocupación bronquial.
Por la pérdida de elasticidad de la jaula torácica.
Por interposición de un obstáculo entre el órgano que vibra y la mano que palpa.


Fremitos

Frémito laringotraqueal
Frémito bronquial.
Frémito cavernoso.
Frémito pleural.
Percusión

La percusión ayuda a determinar si los tejidos subyacentes están llenos con aire, líquidos o sólidos. La percusión del tórax se efectúa con la técnica universal digito-digital de Gerhardt, excepto en la columna vertebral donde se percute con la técnica unimanual.

Los sonidos obtenidos se caracterizan como:

Sonoridad (resonancia): el ruido es grave y retumbante, como el golpe sobre el parche de un tambor. Corresponde a la mayor parte del tórax, incluyendo el esternón y la columna vertebral.

Matidez: seco y apagado, de corta duración. Para conocerlo, el aprendiz puede percutir el muslo o la masa del deltoides. Un punto intermedio entre sonoridad y matidez es la submatidez.
Timpanismo: sonido con cierto timbre musical y resonante. Corresponde a grandes cavidades con aire.
Causas de matidez:

• Atelectas
• Condensación
• Derrame pleural
• Causas de hipersonoridad o timpanismo

Neumotórax 

 

Neumotórax a tensión

Enfisema

Relajación del parénquima pulmonar por compresión.

Resonancia

Sonoridad máxima: regiones infra claviculares y axilares.

Sonoridad mínima: regiones supra espinosas.

Sonoridad media: regiones infra escapulares. Sonoridad en Plano anterior

• Primero y segundo espacios: sonoridad mayor.
• Segundo y tercer espacios en la mujer: submate o mate,
• por la presencia de las mamas.
• Tercera costilla y tercer espacio izquierdo: submate,
• por la presencia del corazón.
• Cuarto y quinto espacio derecho: submate, por la presencia del hígado.
• Reborde costal izquierdo: hipersonoro, por la presencia
• del espacio semilunar de Traube (estómago).

Sonoridad en Plano posterior

De modo general la sonoridad es menor que en el plano Anterior.
Región escapular: la menor sonoridad.
Región interescapulovertebral: sonoridad mayor.
Región infra escapular: la sonoridad máxima.
Octavo espacio intercostal derecho: submate o mate,
por la presencia del hígado.
Sonoridad en Plano lateral

La sonoridad aquí es intensa. En el lado derecho disminuye hacia abajo por el hígado y en el lado izquierdo se hace timpánica por la presencia del estómago y el Ángulo esplénico del colon.


Percusión de los huesos del tórax:
 

• Clavícula. Sonora, menos en el tercio externo por la presencia de masas musculares del hombro.
• Esternón. Sonora en el manubrio y el cuerpo. Mate en el
• apéndices xifoides, por la presencia del hígado.
• Columna vertebral. Sonora desde la vértebra cervical VII hasta la dorsal XI. Tiene valor en las pleuresías, porque desaparece dando un sonido mate.
• En la columna escoliótica aparecen dos áreas de su matidez opuesta a la convexidad lateral de la columna. 

OTRAS PATOLOGÍA DE TORAX

Atelectasia pulmonar: que es aquella que provoca expansión pulmonar incompleta, donde aparece un aumento de la temperatura y pulso de la frecuencia, se disminuye los ruidos respiratorios, hay matidez, estertores gruesos y limitación del movimiento del diafragma.

Una fiebre en las primeras 24 horas puede deberse a una atelectasia.

Para el paciente hacerle limpieza del pulmón y darle terapia  respiratoria (soplando un guante el paciente en condición semisentada)

COLAPSO PULMONAR MASIVO

Es básicamente igual que la atelectasia pero que abarca el pulmón completo. Dentro de los síntomas  podemos mencionar disnea, cianosis, dolor, la traquea presenta una desviación hacia el lado enfermo y ausencia de las vibraciones vocales, matidez cardiaca en lado afectado y puede presentar ausencia de ruidos respiratorios.

  

ABCESO PULMONAR

Colección de pus en cual entre las causas podemos mencionar aspirado, trombo, émbolos, necrosis.

Sx: fiebre, tos dolor torácico, ruidos respiratorio disminuidos

  

TRAUMAS DE TORAX

Costillas fracturadas:

Puede deberse a accidentes de trabajo o accidente automovilístico.

Puede presentar movimientos respiratorios limitados, doloroso, colon al comprimir las costillas.

Hay crepitación en tejido subcutáneo.

SEPARACIÓN COSTO CONDRAL

Puede deberse a la fractura  del esternón, trauma severo producido por el volante de un carro produciendo un dolor intenso. Este a su vez produce una respiración rápida y superficial con una depresión visible y equimotica.