viernes, 15 de junio de 2012

Examen físico del cuello


EXAMEN FÍSICO DEL CUELLO



Tomaremos como referencia que el esternocleidomastoideo divide el cuello en dos triángulos un triangulo anterior y uno posterior tambien se divide el cuello en un cuello derecho y un cuello izquierdo.

En cuanto a la palpación  se lleva a cabo desde el frente o desde atrás del paciente, lo importante es que ambos lados deben ser palpados y comparados. 
imagen tomada de google
El examen físico del cuello esta orientado a buscar cambios en:
  • La forma del cuello (adenopatías, bocio, lipomas, quistes o tumores). En este caso es muy importante la ubicación del aumento de volumen cervical pues nos orientará en el diagnóstico.
  • La piel: signos vasculares, congestión venosa, cicatrices quirúrgicas, nevos, melanoma y radiodermitis. También puede verse el orificio externo de fistula
  • Debe examinarse la posición y movilidad de la cabeza.
Inspección
  • Simetría.
  • Hinchazón. 
  • Pulsaciones.
  • Fistulas.
  • Limitaciones de los movimientos 
Palpación
  •  Superficie palmar de los dedos
  • Palpaciones superficiales
  • Palpaciones profunda
Auscultación
Puede llevarse a cabo la auscultación cuidadosa  sobre la arteria subclavia, carótida primitiva, carótida externa e interna. El soplo escuchado tanto sobre la arteria subclavia como sobre la carótida primitiva suele ser transmitido desde una válvula aortica estenotica. El soplo aislado sobre una sola arteria indica estenosis localizada.

Ganglios linfáticos cervicales


  En el examen de los ganglio linfáticos serviciales se describe el tamaño, si son móviles
o si  lo son. Estos ganglios normalmente no se perciben.


       Ganglios linfático submentonianos: drenan el centro del labio inferior, suelo de la boca y vértice de la lengua,  su drenaje eferente va a los ganglios submaxilares y cervicales profundos.

         Ganglios  linfáticos submaxilares: drenan la comisura palpebral medial, mejillas,  alas de la nariz, labio superior, parte externa del labio inferior, encías y parte anterior del borde de la lengua. El drenaje eferente va  a pasar a los ganglio cervicales profundos superiores.

             Ganglios linfáticos preauriculares: drenan la superficie lateral de la oreja y región temporal vecina. El drenaje eferente va a pasar  a los ganglios cervicales profundos superiores.

 Ganglios linfáticos auriculares posteriores: drenan la parte superior de la región temporoparietal, la parte superior de la superficie craneal del oído  y el dorso del meato acústico externo. El drenaje eferente pasa a los ganglios cervicales  profundos superiores.

         Ganglios linfáticos occipital: drenan la región occipital del cuero cabelludo. El drenaje eferente pasa a los ganglios cervicales profundos superiores.

Ganglios linfáticos cervicales superficiales: pasan a  lo largo del musculo esternocleidomastoideo. Drena las partes bajas de oreja y región parotidea. El drenaje eferente  pasan a los ganglios cervicales profundo superiores.

             Ganglios linfáticos cervicales profundo: forman una cadena a lo largo de la vaina carotidea desde la base del cráneo hasta la raíz del cuello.se dividen en un grupo  
superior e inferior. 

            Ganglios linfáticos supraclavicular: forman parte de la cadena cervical profunda. Drenan  la parte posterior del cuello, la región pectoral superficial y puede recibir linfa procedentes de ganglios axilares. A veces sufren metástasis procedente de viseras torácicas o abdominal.




quiste tirogloso

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Quiste tirogloso: son quistes congénitos, situados en la linea media, no dolorosos y lisos, aunque pueden infectarse y formar una fistula se puede confirmar su presencia con la maniobra de hamilton bailey.



Quiste y fistula branquial

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Quiste y fistula branquial: es una malformación congénita, localizado por delante del musculo esternocleidomastoideo, justo a nivel de la bifurcación de la carótida, sueles ser lisos e indoloros.



Higroma quistico

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 Higroma quistico: es una anomalía congénita linfática, un tumor traslucido voluminoso y blando, situado en el cuello ampliamenta.




Tumores del cuerpo carotideo

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Tumor cuerpo carotideo: habitualmente son benignos, originados en los barorreceptores de la bifurcación de la arteria carótida.

Torticolis

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Tortícolis: que puede ser congenita o adquirida, se produce por un desgarro o hipertension del musculo esternocleidomastoideo.    


Glándula tiroides
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El tiroides puede ser palpable, en personas delgadas, a cada lado de la traque, como masa firme y lisa que se eleva con los movimientos de deglución; en personas obesas o de cuello corto quizás no se perciba.

Cuando se observa aumento del volumen, hay que determinar su forma, extensión, consistencia y vascularización. El examinador se coloca detrás del paciente y hace lo posible para identificar la traque en busca de un posible desplazamiento de la misma. Luego delinea el toroide con los dedos para comparar los dos lados. La zona nodular resulta fácil de describir. Para una valoración mas completa de cada lado, se desplaza el musculo esternocleidomastoideo con una mano y se lleva a cabo la palpación con la otra.

El examinador se coloca en frente del paciente. Puede palpar los vasos del polo superior y estimar el grado de vascularización colocando el pulgar debajo del borde anterior y otro dedo detrás del borde posterior del muscula esternocleidomastoideo.

Lesiones del tiroides 

Bocio
 
Si el examen se realiza en la forma descrita, resulta relativamente fácil describir la hinchazón quistica difusa de un bocio coloide, el nódulo aislado duro de un adenoma solitario, la glándula nodular irregular de un bocio adenotatoso, y la hipertrofia vascular blanda de la enfermedad de graves basedow.




Hipertiroidismo: 
   

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El signo de hipertiroidismo que puede describirse en la propia glándula es el aumento de vascularización. Son clásicos el thrill palpable y el soplo audible, pero solo existe casos muy avanzado. La palpación de los vasos superior, puede sospechar un aumento de flujo sanguíneo y constituye maniobra útil para vigilar la involución de la glándula antes de la intervención. 

Hay que tener cuidado, al palpar y auscultar, de no confundir los signos transmitidos desde los vasos carotideos, especialmente en pacientes hipertenso.
Los signos de hipertiroidismo no se limitan al examen local. Tanto si la glándula es nodular, parece normal o esta hipertrofiado de manera difusa, hay que vigilar los signos oculares, el temblor, el calor, las manos húmedas, la piel fina con su dermografismo y el pulso saltón con presión diferencial alta.
La exoftalmia es signo eventual. Generalmente bilateral, puede ser mono lateral.

Signos oculares asociado con exoftalmos
         Caída del parpado (signo de von graefe). Cuando el paciente mira, hacia abajo, el parpado superior se retrasa en el descenso: queda expuesta la esclerótica.

         Falta de convergencia (signo de moebius) al intentar mirar un objeto cercano frente a los ojos, uno o ambos globos oculares no convergen bien.

         Retracción del parpado superior (signo de stellwag). El parpado superior esta retraído y con frecuencia se observan contracciones espasmódicas del mismo cuando el paciente mira hacia arriba.

         Falta de fruncimiento de la frente (signo de joffroy). Cuando el paciente intenta mirar hacia arriba, la piel de la frente no se frunce.

Hipertiroidismo latente. El hipertiroidismo ligero puede simular enfermedad cardiaca, anemia, neurastenia o tuberculosis.
El paciente suele tener piel fina, manos húmedas y calientes, se queja de fatiga, astenia o pérdida de peso.




Tiroiditis. 
   

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Por examen físico se pueden reconocer cuatro tipos diferentes.

Tiroiditis aguda (bacteriana). La glándula tiroides es afectada raramente por una infección bacteriana. Esta puede ser secundaria a inflamación de boca, amígdalas o nódulos linfáticos cervicales.

Tiroiditis subaguada no especifica. Este trastorno se observa con más frecuencia en mujeres que en varones. El principio es súbito, con dolor de garganta, cuello y glándula tiroides. La glándula esta aumentada de volumen, dura y muy dolorosa a la palpación, sobre todo en las primeras etapa.



Bocio de Riedel. 

   

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El comienzo es insidioso; los primeros síntomas son comprensión traqueal progresiva. La glándula esta substituida por tejido fibroso denso y duro, que suele causar hipertrofia irregular. La consistencia de la glándula es tal que el proceso no suele poderse distinguir de un cáncer.

Bocio de Hashimoto. El primer síntoma suele ser la presencia de una masa en el cuello. La glándula esta aumentada de tamano en forma difusa, pero no uniformemente, y tiene consistencia dura de caucho. Puede hacer sospechar un bocio adenomatoso corriente, pero tiende a ser menos nodular. Son frecuentes los síntomas de hipotiroidismo ligero. El trastorno puede ocurrir a cualquier edad, pero es más común en mujeres de media edad. Se han demostrado en algunos pacientes anticuerpos circulantes contra la tiroglobulina o antígeno de células tiroideas. A veces puede ser difícil distinguir el bocio de Hashimoto del cáncer. El padecimiento responde a menudo a la administración de hormonas tiroidea. Pero puede requerir operación para aliviar los síntomas de presión o excluir el cáncer. Debe evitarse la cirugía radical.


Cáncer del tiroides.
   

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La única manifestación de un cáncer inicial puede ser un nódulo solitario. Como diagnostico diferencial entre un quiste o adenoma benignos y una neoplasia maligna resulta imposible, tales lesiones deben considerarse cancerosa mientras no se demuestre lo contrario al operar.
En ocasiones el nódulo se acompaña de metástasis manifiesta en los ganglios cervicales; esto hace evidencia de neoplasia maligna.
El cáncer papilar y folicular se manifiesta como un nódulo solitario de firme a duro. Este tipo de nódulo suele ser indistinguible de un quiste o adenoma benignos.
El cáncer papilar es de crecimiento lento. Puede afectar nódulos regionales, pero las metástasis distantes son raras.
El carcinoma folicular puede parecerse al carcinoma papilar en la exploración física, pero tiende a dar metástasis por vía sanguínea.
El carcinoma medular se caracteriza histológicamente por capas de células tumorales pleomorficas en un estroma que se tiñe como amiloideo. Aunque el carcinoma nodular se parece histológicamente al cáncer indiferenciado, biológicamente se parece al cáncer papilar.
Tumor tiroides aberrantes laterales. Los carcinomas pequeños del tiroides, de crecimiento lento, especialmente los de tipo papilar, pueden producir metástasis de los ganglios cervicales antes que exista ninguna anomalía del tiroides.
El cáncer indiferenciado se caracteriza por glándula irregularmente nodular, de consistencia pétrea, adhería a los tejidos subyacentes. La comprensión del esófago o de tráquea puede dificultar la deglución o la respiración.
La ronquera por parálisis del nervio recurrente es particularmente de cáncer.


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