Examen de las mamas

EXAMEN DE LAS MAMAS

 

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Las mamas se ubican sobre el músculo pectoral mayor y por lo general se extienden verticalmente desde el nivel de la segunda costilla, hasta la sexta o séptima.  En sentido horizontal, se extiende desde el borde del hueso esternón hasta una línea media, imaginaria, de la axila. A nivel del extremo anterior más distal del tórax, a la altura del tercer espacio intercostal, la piel se especializa para formar la areola y el pezón.

Cada mama limita en su cara posterior con la aponeurosis o fascia del músculo pectoral y contiene abundante tejido graso allí donde no hay tejido glandular.

 La grasa y el tejido conectivo, junto con los ligamentos de Cooper (que unen la glándula a la piel) constituyen un verdadero ligamento que dan forma y la sostienen, permitiendo el deslizamiento normal del seno sobre los planos musculares subyacentes.

 La mama, además, contiene vasos arteriales, venosos y linfáticos, así como elementos nerviosos. No existe dentro del seno nada que se parezca a una cápsula continua que envuelva a la mama. De hecho es muy común que exista un tejido llamado aberrante o ectópico (literalmente ‘fuera de sitio’) en zonas bastante alejadas de la mama.

.La circulación sanguínea arterial de las mamas proviene de la arteria torácica interna (antes llamada arteria mamaria interna), que deriva de la arteria subclavia; de la arteria torácica lateral, de la arteria toracoacromial (ambas nacen de la arteria axilar) y de las arterias intercostales posteriores. El drenaje venoso de los senos es realizado principalmente por la vena axilar, aunque también pueden participar las venas torácica interna e intercostales. Tanto los hombres como las mujeres tienen una gran concentración de vasos sanguíneos y nervios en los pezones.

En ambos sexos, los pezones tienen capacidad eréctil como respuesta tanto a estímulos sexuales, como al frío. La inervación de las mamas es dada por estímulos de ramas anteriores y laterales de los nervios intercostales cuatro a seis, provenientes de los nervios espinales. El pezón es inervado por la distribución dermatómica del nervio torácico T4.

La glándula mamaria consta de dos elementos fundamentales:

·     acinos glandulares, donde se encuentran las células productoras de leche.

·     acueductos, un conjunto de estructuras tubulares y huecas, ramificadas en forma de árbol, cuyas luces confluyen progresivamente en canalículos más y más gruesos hasta terminar en uno de los doce a dieciocho vértices llamados galactóforos. Los galactóforos son dilataciones ductales a modo de reservorios situados inmediatamente por detrás del pezón, formados por un epitelio escamoso no querantinizado.

Drenaje linfático

 

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Aproximadamente un 75% de la linfa proveniente de las mamas viaja a los ganglios linfáticos de la axila del mismo lado. El resto viaja a los nódulos paraesternales, a la mama del lado opuesto y finalmente hasta los ganglios linfáticos abdominales.

·     Los nódulos axilares incluyen el grupo inferior o pectoral  que drena la parte profunda y transmuscular ,  el grupo interno o subscapular  que drena la parte interna de la glándula mamaria, el grupo externo o humeral que drena el borde externo de la mama

·     El drenaje linfático de las mamas drena en los ganglios linfáticos de la axila.

Este drenaje tiene particular importancia en la oncología, debido a que las mamas son un lugar frecuente de desarrollo de cáncer, si células malignas se desprenden del tejido mamario, podrían dispersarse a otras partes del cuerpo a través del sistema linfático produciendo metástasis. El hecho de que los vasos linfáticos recorran el tejido transmuscular del pectoral mayor es justificativo para la extirpación del mismo en el tratamiento quirúrgico del cáncer de mama  la llamada mastectomía radical de Halsted.

Desarrollo

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El desarrollo de los senos es uno de los signos de la madurez sexual femenina.

La mama experimenta cambios a lo largo del desarrollo del individuo. Salvo casos particulares, más o menos patológicos, la mama del varón se atrofia por completo, si bien el conjunto areola-pezón nunca desaparece y conserva siempre su sensibilidad particular y la capacidad de fruncimiento de la areola y de erección del pezón ante los estímulos. Los varones sometidos a tratamiento con estrógenos o que abusan de ciertas drogas, pueden desarrollar acúmulos de grasa que toman la forma de mamas (pseudoginecomastia) pudiendo secretar fluidos espontáneamente, aunque sin contenido lácteo. El desarrollo de verdaderas mamas en los hombres, compuestas por glándulas y demás estructuras, se denomina ginecomastia. Los varones obesos también suelen desarrollar una pseudoginecomastia, pero sin los componentes anatómicos femeninos.

En casos aislados existen individuos con más de dos glándulas, lo que se conoce como polimatía. Cada mama "de más" se denomina "mama supernumeraria" y tiene una situación anormal, aunque casi siempre se localizará dentro de una línea imaginaria situada a cada lado del cuerpo, desde el vértice de la axila hasta la cara lateral del labio mayor de la vulva (base del escroto en el varón) del mismo lado. La presencia de pezones supernumerarios, de diferentes proporciones y composición, se conoce como politelia.

Cambios durante el embarazo

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Durante el embarazo el aumento en los niveles de estrógenos y progesterona estimula el desarrollo glandular. Las mamas tienden a hacerse esféricas debido al aumento del tejido adiposo.

En este periodo las mamas se vuelven turgentes y aumentan de tamaño. La pigmentación de la piel de la areola y del pezón aumenta muy notablemente y aparecen una pequeñas eminencias granulares en los bordes de las areolas conocidas como tubérculos de Morgagni, correspondientes al desarrollo de glándulas sebáceas. La circulación de la mama aumenta y se hacen prominentes las venas superficiales, sobre todo en las mujeres de raza caucásica (raza blanca), efecto que se puede incrementar durante la lactancia.

Cambios durante la lactancia

La lactancia tiende a mantener los cambios ocurridos durante el embarazo. Al inicio de la misma y durante las primeras horas, los repetidos intentos de succión por parte del neonato acaban por provocar la salida de una secreción espesa y amarillenta, rica en colesterol, llamada calostro.

Funciones de la mama (lactancia)

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La producción de leche en las mamas comienza desde antes del parto, sin embargo, la salida de líquido no se suele producir hasta ese momento, debido a la disminución en las concentraciones de progesterona y la producción de prolactina y oxitocina. A partir de ese momento (en algunas mujeres desde antes) la mama segrega calostro, un líquido espeso con suaves propiedades laxantes (tiene un contenido elevado de cloro, sodio, potasio y proteínas) que facilita la evacuación del meconio del intestino del recién nacido. El calostro es segregado durante tres días, una leche intermedia durante los quince siguientes para dar paso a la leche madura posteriormente.

La leche materna contiene más de 300 componentes, entre los que incluye proporciones elevadas de agua (hasta un 85%). Aunque podría parecer que esta circunstancia limita el aporte de nutrientes al neonato es importante considerar que una osmolaridad elevada no es fácil de equilibrar por parte del riñón del lactante que, en sus primeros meses, debe extraer el agua que necesite de la leche y sin aportes adicionales. La composición de la leche materna varía de acuerdo a la edad del neonato, el clima y las necesidades específicas del neonato.

En la leche se encuentran numerosos nutrientes, así como proteínas, aminoácidos, vitaminas, y minerales esenciales además de encontrarse una potente de inmunoglobulinas tipo IgA que actúan como anticuerpos proporcionando al neonato una importante protección ante potenciales infecciones. Las formulas lácteas elaboradas a partir de leche bovina, carecen de este componente, y aunque recientemente algunos laboratorios tal es el caso de Bayer, indican que la gammaglobulina (o inmunoglobulina) IgA se conserva en micro fragmentos dentro de la fórmula, está fútilmente no es provechosa para el ser humano debido a su estructura molecular ligada a ciertos eslabones de aminoácidos que el organismo humano no puede reconocer y que incluso en ciertos individuos se puede rechazar. Esta es una de las razones por las que se recomienda la lactancia materna durante, al menos, el primer año de vida. 

Examen físico 

Inspección

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Se observa la simetría, volumen coloración, aspecto y orientación de los pezones, deformaciones o retracciones y compromiso de la piel.

Areola: es la zona pigmentada que rodea al pezón.

Palpación

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·    Se efectúa con el paciente en decúbito dorsal, se la pide que levante el brazo del lado que se va a examinar y se coloca la mano detrás de la cabeza. 

·     La mano del examinador presiona la glándula contra la pared torácica  y la recorre sistemáticamente, puede ser en forma radial o cuadrante.

·     La palpación debe ser completa sin dejar de palpar el tejido glandular debajo del pezón.

·    Por el pezón pueden salir distintos líquidos en formas espontanea o exprimiendo la glándula o el pezón. Esta puede tener un aspecto lechoso o ser de otro tipo como: hemático o purulento.

Nódulo

En caso de la presencia de un nódulo se debe describir:

Ubicación: según los cuadrantes, la distancia respecto al pezón y hora según la esfera del reloj.

Tamaño: se expresa en centímetro

Forma: redondo, alargado, estrellado etc.

Consistencia: blanda, elástica, fluctuante, dura.

Bordes: bien definido o difícil de precisar.

Cáncer

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El cáncer de mama constituye una de las neoplasias mas frecuentes en el mundo y es la segunda causa de mortalidad por cáncer en la mujer.

Los factores de riesgo para desarrollar cáncer de mama son:

•    La edad (riesgo progresivo)

•   Familiares cercanos que hayan tenido cáncer de mama.

•    Antecedente de haber tenido cáncer de mama.

•    Menarquía precoz( antes de los 12 anos)

•   Menopausia tardía después de los 55 anos.

•    Primer parto después de los 30 anos.

•    No haber tenido hijos

•   Menopausia después de los 55 anos.

•   Irradiación.

Manifestaciones clínicas comunes a todas la lesiones malignas de las mamas:

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El signo inicial mas común en el cáncer de mama es el tumor, que en mucho de los casos es indoloro y es descubierto de manera incidental por la paciente o durante un control médico.

·   El 40% de los carcinomas se ubican a nivel del cuadrante superior externo.

·       El 16% en el cuadrante superior interno.

·       El 29%en la región central.

·       El 10 % en el cuadrante inferior externo.

·       El 5% en el inferior interno.

El dolor es un síntoma poco común y solo se presenta en 6% de los carcinoma.

Las lesiones malignas pueden adherirse a los músculos pectorales o a la aponeurosis del pectoral mayor, lo que determina la fijación de la lesión; la adherencia a la piel supra yacente y a los ligamentos de Cooper determina la retracción y la formación de hoyuelos a nivel de la piel o el pezón.

El derrame por el pezón es un síntoma poco frecuente y ocurre en 3% de los pacientes; puede ser de origen fisiológico o patológico, este último ha debido a inflamación o proliferación epitelial.

La afección de las vías linfáticas causa linfedema localizado; en este caso la piel se pone gruesa alrededor de los folículos pilosos exagerados, cambio denominado piel naranja.

El carcinoma inflamatorio es una entidad anatomoclinica que se presenta en el 1.5 a 3% de todos los carcinomas de mama. Se trata de un carcinoma ductal infiltrarte con embolo tumorales en los linfáticos de la piel y se asocia a características como eritema, edema y piel de naranja; la masa tumoral se presenta como difusa o no definible. Hay ausencia definible de polimorfo nucleares y de linfocitos en la cercanía del tumor, edemas en la mayoría de los pacientes ya que hay metástasis axilares en el momento del diagnostico.

Si el carcinoma inflamatorio se presenta durante el embarazo, alrededor de 50% de las mujeres con esta modalidad fallecen en los meses siguientes.

Los carcinomas tienden a diseminarse ya sea por vía linfática o hematógena, el drenaje linfático de la mama en su mayor parte se dirige hacia los ganglios axilares, donde se localiza la mayoría de las metástasis ganglionares.

Clasificación

La clasificación TNM(tumor, nódulo y metástasis) está establecida sobre la base internacional y luego modificada por la unión internacional de lucha contra el cáncer durante la década de los setenta.

Sistema TNM 

Tx: el tumor primario puede ser identificado

T0: ausencia de tumor primarioT1: tumor ˂a 2cm·          Tumor ˂ a      0          Tumor ˃a 0.5 cm pero ˂ 1cm

      Tumor ˃ a 1cm pero ˂ 2 cm

T2: tumor ˃ a 2cm pero ˂ a 5 cm

T3: tumor ˃5 cm

T4: tumor de cualquier tamaño con extensión derecta a la pared costal o a la piel.

·     A la pared costal

·     A la piel

·     A ambos

·     Carcinoma inflamatorio

Nx: no hay evidencia de compromiso ganglionar

N0: no hay afectación ganglionar

N1: compromiso de ganglios ipsilaterales, móviles

N2: compromiso de ganglios ipsilaterales y fijación del mismo a estructuras adyacentes

N3: compromiso de ganglios linfáticos de la cadena ganglionar de la mamaria interna.

M0: no hay evidencia de metástasis a distancia

M1: metástasis a distancia

                                                                                                                                                           

El cáncer de mama constituye una de las neoplasias mas frecuentes en el mundo y es la segunda causa de mortalidad por cáncer en la mujer.

Mamografía

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La mamografía es la exploración radiológica de la mama. El objetivo primordial es demostrar la presencia de una lesión y sugerir la naturaleza, benigna o maligna. La mamografía es altamente sensible; alrededor del 10% de los canceres no son detectados por mamografía.

Las masas malignas son irregulares, tentaculares o espiculadas. Si se evidencia calcificación, las benignas por lo general son bizarras, aisladas, escasas, uniformemente densas y concentradas tanto en el centro como en la periferia de la lesión; dicha calcificación esta presenta en la necrosis grasa y en la pared de los quistes. Las malignas son numerosas, de densidad variable, limitadas a un área determinada, con mayor tendencia a ocupar la porción central de la lesión adoptando el aspecto de grano de arena.

Ultrasonido

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Originalmente fue utilizado para pesquisa del cáncer de mama, aunque no se puede observar micro calcificaciones ni lesiones solidas y pequeñas en mamas grandes y voluminosas.

Punción con aguja fina

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Es de gran utilidad y esta indica previa localización de la lesión mediante esterotaxia ultrasonografia, sobre todo en aquellos casos de masa no palpable al examen físico. 

Técnica: con el paciente sentado o en decúbito se localiza la lesión mediante la palpación. Previa antisepsia del área se introduce la inyección dirigida hacia la lesión, penetrándola; se aspira sosteniendo el embolo para crear presión negativa.

Biopsia estereotáxica  

  

 

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La biopsia estereotáxica tiene un sensibilidad entre 95 y 99%,  aun la lesión menor de 5mm; es un procedimiento que no deja cicatrices o alteraciones estructurales en el parénquima mamario, y es excelente guía para el marcaje preoperatorio de la lesión no palpable.

  Autoexamen

 

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      Las mujeres deben tener el habito de auto examinarse por los menos una vez al mes,  para esto deben de levantar el brazo y con la mano palpar la mama.

 

Si usted decide llevar a cabo autoexámenes de las mamas, cerciórese de hacerlo aproximadamente de 3 a 5 días después del comienzo del período menstrual, tiempo durante el cual las mamas no están tan sensibles o con protuberancias.

Si usted ha llegado a la menopausia, realícese el examen el mismo día cada mes.

• Primero, acuéstese boca arriba. Es más fácil examinarse el tejido mamario si está acostada.
• Coloque la mano derecha por detrás de la cabeza. Con los dedos del medio de la mano izquierda presione suave pero con firmeza haciendo movimientos pequeños para examinar toda la mama derecha.
• Luego, estando sentada o de pie, examine la axila, ya que el tejido mamario se extiende hasta esta área.
• Presione suavemente los pezones, verificando si hay secreción. Repita el proceso en la mama izquierda.
• Utilice uno de los patrones que se muestran en el diagrama para constatar que esté cubriendo todo el tejido mamario.

Luego, párese frente a un espejo con los brazos a los lados.

• Mire las mamas directamente y en el espejo. Busque cambios en la textura, como hoyuelos, arrugas, abolladuras o piel que luzca como cáscara de naranja.
• Igualmente observe la forma y el contorno de cada mama.
• Revise para ver si el pezón está hundido.

Haga lo mismo con los brazos elevados por encima de la cabeza.

La mayoría de las mujeres tienen algunas protuberancias. El objetivo es encontrar cualquier cosa nueva o diferente. Si lo hace, llame al médico de inmediato.